各論　II　治療法の種類と治療方針の解説

1　Stage 0～Stage III大腸癌の治療方針　治療法はこちら

1） 内視鏡治療

• 本法は内視鏡的に大腸の病巣部を切除し，切除組織を回収する方法である。
• 内視鏡治療を行うには，腫瘍の大きさ，予測深達度，組織型に関する情報が不可欠である。
• 治療法にはポリペクトミーと内視鏡的粘膜切除術（EMR：endoscopic mucosal resection）がある。

〔ポリペクトミー〕

• 病巣茎部にスネアをかけて高周波電流によって焼灼切除する方法。
• 主として隆起型病変に用いられる。

〔EMR〕

• 粘膜下層に生理食塩水などを局注して病巣を挙上させ，ポリペクトミーの手技により焼灼切除する方法。
• スネア法，吸引キャップ法（EMRC：EMR using a cap），内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD：endoscopic submucosal dissection）などがある。
• 主として表面型腫瘍や大きな無茎性病変に用いられる。

【適応の原則】

• リンパ節転移の可能性がほとんどなく，腫瘍が一括切除できる大きさと部位にある。

【具体的な適応基準】

1. 粘膜内癌，粘膜下層への軽度浸潤癌
2. 最大径 2 cm 未満
3. 肉眼型は問わない

【内視鏡的摘除後の追加治療の適応基準】

• 摘除標本の組織学的検索にて以下の条件をひとつでも認めれば，外科的追加腸切除を考慮する。

1. sm 垂直断端陽性
2. sm 浸潤度 1,000μm 以上
3. 脈管侵襲陽性
4. 低分化腺癌，未分化癌

2） 手術治療

• 大腸癌手術におけるリンパ節郭清度は，術前画像診断あるいは術中所見による腫瘍の壁深達度およびリンパ節転移度から決定する。
• 術前・術中診断でリンパ節転移を疑った場合は D3郭清を行う。
• リンパ節転移を認めない場合，壁深達度に応じてリンパ節郭清を行う（表 2）。
• M 癌は通常リンパ節転移はないためリンパ節郭清の必要はないが，術前深達度診断の精度の問題もあり，D1郭清を行ってもよい。
• SM 癌では約 10％のリンパ節転移があり，ほとんどが 2 群のリンパ節転移までであるため，D2郭清が推奨される。
• MP 癌では D2郭清で十分と考えるが，2 群リンパ節転移・3 群リンパ節転移が少なからずあることから，D3郭清を行ってもよい。
• 結腸癌での腸管切離距離は腫瘍から 10 cm で十分である。
• 直腸癌では，肛門側直腸間膜を Rs 癌と Ra 癌では 3 cm，Rb 癌では 2 cm 切除することが望ましい。

〔直腸局所切除〕

• 第 2 Houston 弁（腹膜反転部）より肛門側にある M 癌，SM 癌（軽度浸潤）が対象となる。
• 直腸局所切除のアプローチ法は経肛門的，経括約筋的，傍仙骨的に分類される。
• 経肛門的切除には，従来法，経肛門的内視鏡下切除術（TEM：transanal endoscopic microsurgery）がある。
• TEM では，従来法より口側の病変も切除することが可能である。

〔自律神経温存術〕

• 直腸癌手術に関連した自律神経系は，腰内臓神経，上下腹神経叢，下腹神経，骨盤内臓神経，骨盤神経叢がある。
• 排尿機能，性機能温存のため自律神経の温存に努める。

〔腹腔鏡手術〕

• 外科治療法の一つである。
• 腹腔鏡手術は結腸癌および Rs 癌のうち Stage 0 および Stage Iに適応される。

2　Stage IV大腸癌の治療方針　治療法はこちら

• Stage IV大腸癌では以下のいずれかの同時性遠隔転移を伴う。
  肝転移，肺転移，腹膜播種，遠隔リンパ節転移，その他（骨，脳，副腎，脾，等）。
• 遠隔転移巣ならびに原発巣がともに切除可能な場合には，遠隔転移巣の切除を考慮する。その際，原発巣には根治切除を行う。
• 遠隔転移巣が切除可能であるが原発巣の切除が不可能な場合は，原発巣および遠隔転移巣の切除は行わず，他の治療法を選択する。
• 遠隔転移巣の切除は不可能であるが原発巣切除が可能な場合は，原発巣の臨床症状や原発巣が有する予後への影響を考慮して，原発巣切除の適応を決める。それ以外では原発巣切除は必ずしも必要ではない。
• 遠隔転移臓器が一臓器の場合は，その後の治療を考慮するうえで原発巣を切除することが望ましい。

3　血行性転移の治療方針　治療法はこちら

1） 肝転移の治療方針

• 肝転移の治療には，肝切除，化学療法および熱凝固療法がある。
• 根治切除可能な肝転移には肝切除が推奨される。
• 肝切除術には系統的切除と部分（非系統的）切除がある。

【肝切除の適応基準】

1. 耐術可能
2. 原発巣が制御されているか，制御可能
3. 肝転移巣を遺残なく切除可能
4. 十分な残肝機能

• 切除不能な肝転移で全身状態が一定以上に保たれる場合（PS 0～2）は，肝動注療法，全身化学療法を単独または併用を考慮する。
• 熱凝固療法にはマイクロ波凝固壊死療法（MCT：microwave coagulation therapy）とラジオ波組織熱凝固療法（RFA：radio-frequency ablation）がある。
• 全身状態が不良な場合（PS≧3）は適切な対症療法（BSC：best supportive care）を行う。

HX：肝転移が不明
H₀：肝転移を認めない
H₁：肝転移巣
4 個以下かつ最大径が 5 cm 以下
H₂：H₁，H₃以外
H₃：肝転移巣
5 個以上かつ最大径が 5 cm を超える

2） 肺転移の治療方針

• 肺転移の治療には，肺切除と化学療法がある。
• 肺転移巣の切除が可能であれば肺切除を考慮する。
• 肺切除には系統的切除と部分（非系統的）切除がある。

【肺切除の適応基準】

1. 耐術可能
2. 原発巣が制御されているか，制御可能
3. 肺転移巣を遺残なく切除可能
4. 肺外転移がないか，制御可能
5. 十分な残肺機能

• 切除不能肺転移で全身状態が一定以上に保たれる場合は，全身化学療法を考慮する。
• 全身状態が不良な場合は適切な BSC を行う。

3） 脳転移の治療方針

• 脳転移の治療には，手術療法と放射線療法（定位放射線治療，局所照射，全脳照射）がある。
• 転移巣の大きさ，部位，病巣数を評価して，最適な治療法を選択する。
• 小さな転移巣には定位放射線治療（ガンマナイフ，SMART：stereotactic multiple arc radiotherapy）を考慮する。

【脳切除の適応基準】

1. 数ヶ月以上の生命予後
2. 切除により重大な神経症状を来たさない
3. 他臓器の転移がないか，制御可能

• 切除および定位放射線治療が不能な例には，全脳照射，局所照射を考慮する（放射線治療を参照）。

4） その他の血行性転移の治療方針

• 副腎，皮膚，脾などの血行性転移に対しても，切除可能な場合は切除を考慮する。しかし，これらの転移は他の臓器の転移を伴うことが多く，化学療法あるいは放射線療法が適応されることが多い。

4　再発大腸癌の治療方針　治療法はこちら

• 再発大腸癌の治療目的は，予後向上と QOL の改善である。
• 治療法には，手術療法，全身化学療法，動注化学療法，熱凝固療法，放射線療法などがある。
• 期待される予後，合併症，治療後の QOL などの様々な因子を考慮し，患者への十分なインフォームド・コンセントのもとに治療法を選択する。
• 再発臓器が 1 臓器の場合，手術にて再発巣の完全切除が可能であれば積極的に切除を考慮する。
• 再発臓器が 2 臓器以上の場合，それぞれが切除可能であれば切除を考慮してもよいが，統一見解は得られていない。
• 肝転移に対する治療法（血行性転移の治療方針を参照）
• 肺転移に対する治療法（血行性転移の治療方針を参照）
• 直腸癌局所再発には吻合部再発と骨盤内再発がある。

1. 切除可能であれば切除を考慮する。
2. 切除不能であれば放射線療法と全身化学療法の単独または併用を考慮する。

5　化学療法　治療法はこちら

• 抗がん剤治療には，術後再発抑制を目的とした補助化学療法と切除不能転移・再発大腸癌を対象とした全身化学療法がある。

1） 補助化学療法

• 術後補助化学療法は，治癒切除の行われた症例に対して再発を抑制し予後を改善する目的で，術後に実施される全身化学療法である。
• Stage III結腸癌に関して，術後補助化学療法は再発抑制効果と生存期間の延長が示されている。
• 5-FU＋Leucovorin（LV）療法が標準的治療として確立している。

【適応基準】

1. 治癒切除が行われた Stage III結腸癌。
2. 主要臓器機能が保たれている。

• 再発高リスク Stage II結腸癌に術後補助療法を行う場合もある。

2） 切除不能転移・再発大腸癌に対する化学療法

• 切除不能と判断された転移・再発大腸癌の予後は約 8 ヶ月と報告され，現状では治癒させることができない。
• 化学療法の目標は腫瘍増大を遅延させて症状コントロールを行うことである。
• PS 0～2 の症例を対象とした第III相試験において，抗がん剤を用いない対症療法と比較し化学療法群に生存期間の有意な延長が検証された。

【適応基準】

1. PS 0～2 症例
2. 各種臓器機能が保たれている
3. 転移・再発巣が画像にて確認可能

• 国内外の第III相試験により，生存期間の延長が検証され，国内で使用可能な治療レジメンは以下の通りである。

1. FOLFOX（infusional 5-FU／l-LV＋oxaliplatin）
2. FOLFIRI（infusional 5-FU／l-LV＋irinotecan）
3. IFL（bolus 5-FU／l-LV＋irinotecan）
4. 5-FU／l-LV療法：RPMI法，または de Gramont法，sLV5FU2法，AIO法
5. UFT／LV 錠

6　放射線療法　治療法はこちら

放射線療法には，術後の再発抑制や術前の腫瘍量減量，肛門温存を目的とした補助放射線療法と切除不能転移・再発大腸癌の症状を軽減することを目的とした緩和的放射線療法がある。

1） 補助放射線療法

• 直腸癌に対して骨盤内再発予防やダウンステージを目的とする。
• 照射方法により外部照射と術中照射に分けられる。

a．外部照射法

適応の原則は骨盤内に放射線治療歴がないことである。

〔治療計画〕

• 標的体積には通常腫瘍床と所属リンパ節を含める。
• 小腸を可及的に照射体積から避けるように努める。
• 毒性の観点から 3 門照射（後方，左右対向）または 4 門照射（前後，左右対向）が推奨される。
• 少なくとも 6 MV 以上の X 線発生装置で治療することが望ましい。また，側方からの照射は 10 MV 以上での治療が推奨される。

〔線量と分割法〕

• 1 回 1.8～2.0 Gy，週 5 回の通常分割照射法が一般的である。
• 腫瘍床と所属リンパ節に 40～45 Gy 照射後，ブースト照射として腫瘍床および直近のリンパ節へ 50～50.4 Gy まで行うことがある。
• 肉眼的病変が残存し，小腸などが照射野内に含まれない場合には 55～60 Gy まで線量を増加することもある。

b．術中照射法

外科的剥離断端が陽性または断端近接で局所制御の向上を目的とする。

〔治療方法〕

• 照射範囲は断端陽性，近接部位に対して設定する。
• 電子線照射を施行することが多いが，高線量率小線源を用いることもある。
• 使用される電子線のエネルギーは腫瘍の深さに応じて選択される。

〔線量〕

• 外科的剥離断端が近接または顕微鏡的に陽性の場合は 10～15 Gy ，肉眼的に陽性の場合は 15～20 Gy 照射する。

2） 緩和的放射線療法

a．骨盤内病変

• 骨盤内腫瘍による疼痛，出血，便通障害などの症状緩和を目的とする。
• 標的体積には症状の原因となっている腫瘍を含める。

〔線量と分割法〕

• 1 回 1.8～2.0 Gy，総線量 45～50 Gy 照射する。
• 全身状態，症状の程度によっては 1 回線量を多くして短期間で照射を終了することもある。

b．骨盤外病変

（1）骨転移

• 疼痛の軽減，病的骨折の予防，脊髄麻痺の予防と治療を目的とする。
• 標的体積には症状の原因となっている腫瘍を含める。

〔線量と分割法〕

• 局所照射では 30 Gy／10 回，20 Gy／5 回などの分割照射が広く行われている。

（2）脳転移

• 脳神経症状や頭蓋内圧亢進症状などの症状緩和と局所制御を目的とする。
• 多発性脳転移例や外科切除の対象とならない孤立性脳転移例では全脳照射を考慮する。
• 脳転移個数が 3～4 個以内で 3 cm 以下であれば，定位放射線照射を考慮する。

〔線量と分割法〕

• 全脳照射では 30 Gy／10 回が標準的であり，長期予後が期待される場合には 37.5 Gy／15 回ないしは 40 Gy／20 回などを検討する。
• 定位手術的照射では辺縁線量 16～25 Gy を 1 回で照射する。

7　緩和医療　治療法はこちら

• 緩和医療とは，がんにかかわる精神的，身体的なさまざまな症状に対する緩和治療の総称である。
• 緩和医療は，大腸癌の診断がついた時点から終末期までを包括する医療であり，病期や症状により，実施すべき内容が異なる。
• QOL 向上のための緩和医療には以下のものが含まれる。
  1. 疼痛緩和
  2. 外科治療
  3. 化学療法
  4. 放射線療法
  5. 精神症状に対するカウンセリング
• 癌性疼痛に対しては，WHO のステップラダー（3 段階除痛ラダー）に基づいたコントロールが推奨される。

8　大腸癌手術後のサーベイランス　治療法はこちら

1） 大腸癌治癒切除（根治度 A）後の再発に関するサーベイランス

以下のサーベイランスが推奨される。

1. Stage 0：切除断端に癌が陰性であれば，サーベイランスは不要である。しかし，切除断端の評価が困難な場合は，半年から 1 年後に大腸内視鏡検査を行い，局所再発の有無を調べる。
2. Stage I：sm 癌のサーベイランスは省略し得る。
   mp 癌のサーベイランスは Stage IIに準ずる。
3. Stage II，Stage III：サーベイランス期間は術後 5 年間をめやすとする。
   術後 3 年以内はサーベイランス間隔を短めに設定する。
4. 直腸癌では肺転移再発と局所再発にも留意する。
5. 肺転移再発例の 5％は術後 5 年以降に出現する。
6. 吻合部再発のサーベイランスは術後 3 年までをめやすとする。

2） 大腸癌根治度 B 切除後および再発巣切除後のサーベイランス

Stage IIIのサーベイランスに準ずる。

3） 異時性多発癌のサーベイランス

大腸内視鏡検査または注腸造影検査によるサーベイランスを行う。